Η στεφανιογραφία πρόκειται για μια απεικονιστική μέθοδο κατά την οποία απεικονίζονται και εξετάζονται τα αγγεία της καρδιάς, δηλαδή οι στεφανιαίες αρτηρίες που μεταφέρουν το αίμα και το οξυγόνο στην καρδιά. Τα καρδιολογικά νοσήματα και οι καρδιοπάθειες αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου στον δυτικό πολιτισμό, γι’ αυτό και η πρόληψη με τις βασικές καρδιολογικές εξετάσεις ανά τακτά χρονικά διαστήματα κρίνεται άκρως σημαντική. Είναι σημαντικό η υγεία της καρδιάς και η ομαλή της λειτουργία και ανατομία να εξετάζεται από εξειδικευμένο καρδιολόγο σε καρδιολογικά ιατρεία, κέντρα και κλινικές με ηλεκτροκαρδιογράφημα, τεστ κοπώσεως, χόλτερ ρυθμού, τρίπλεξ καρδιάς, stress echo κ.ά. Η στεφανιογραφία αποτελεί μια πιο εξειδικευμένη εξέταση για τον εντοπισμό καρδιολογικών παθήσεων και εφαρμόζεται σε περιπτώσεις που υπάρχουν υποψίες ή ενδείξεις για την ύπαρξη στεφανιαίας νόσου. Η στεφανιογραφία συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση αλλά και στην άμεση θεραπεία. Τη δυνατότητα διόρθωσης με επεμβατικό τρόπο ενός προβλήματος που εντοπίζεται στην καρδιά, την προσφέρει η κλασική επεμβατική στεφανιογραφία, ενώ πλέον χρησιμοποιείται και η αναίμακτη στεφανιογραφία, περιπτώσεις που θα αναλύσουμε περισσότερο παρακάτω. Αξίζει να σημειωθεί ότι η στεφανιογραφία αποκαλείται συχνά από τον κόσμο και στεφανιογράφημα, είναι δηλαδή ταυτόσημες έννοιες.
Διαγνωστική Στεφανιογραφία
Τόσο η συμβατική στεφανιογραφία με την κλασική επεμβατική μέθοδο, όσο και η αναίμακτη στεφανιογραφία, αποτελούν διαγνωστικές στεφανιογραφίες και συντελούν στο διαγνωστικό κομμάτι. Ο τρόπος κατά τον οποίο γίνεται η διάγνωση στην κάθε μέθοδο στεφανιογραφίας διαφέρει (τους οποίους θα παρουσιάσουμε παρακάτω), ωστόσο κοινό χαρακτηριστικό τους αποτελεί η αναζήτηση και ο εντοπισμός στενώσεων στις στεφανιαίες αρτηρίες λόγω αθηρωματικής πλάκας που συγκεντρώνεται στα τοιχώματά τους. Η αθηρωματική πλάκα και οι ασβεστώσεις που δημιουργούνται εκεί μέσα οφείλονται τις περισσότερες περιπτώσεις σε υψηλή χοληστερίνη. Η συγκέντρωση ασβεστίου και λιπιδίων στην αθηρωματική πλάκα σκληραίνει τις στεφανιαίες αρτηρίες, προκαλεί στένωση, περιορίζοντας τη ροή του αίματος και του οξυγόνου στο μυοκάρδιο, προκαλώντας στηθάγχη, ενώ εάν διακοπεί λόγω θρόμβωσης εντελώς η ροή του αίματος, τμήμα του μυοκαρδίου νεκρώνεται και επέρχεται το έμφραγμα. Ο έγκαιρος, λοιπόν, εντοπισμός πρησμένων, διογκωμένων, στενών ή μπλοκαρισμένων στεφανιαίων αρτηριών που δείχνουν περιορισμένη ροή του αίματος στην καρδιά, αποτελεί σημαντική διάγνωση η οποία δίνει στη συνέχεια τη δυνατότητα της καταλληλότερης θεραπευτικής αντιμετώπισης προτού επιδεινωθεί η κατάσταση της καρδιακής υγείας του ασθενούς. Αναλόγως της περίπτωσης, προτείνεται χειρουργική αντιμετώπιση (π.χ. αορτοστεφανιαία παράκαμψη – bypass), αγγειοπλαστική ή κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Η στεφανιογραφία θα μπορούσε να συγκριθεί με το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου με θάλλιο, το οποίο αποτελεί μια δοκιμασία κοπώσεως με σκιαγραφική ραδιενεργή ουσία που συμβάλλει στην παρακολούθηση της στεφανιαίας νόσου.
Επεμβατική Στεφανιογραφία και Αγγειοπλαστική
Με τον όρο επεμβατική στεφανιογραφία ή επεμβατική αγγειογραφία αναφερόμαστε στην κλασική ή συμβατική μέθοδο στεφανιογραφίας, η οποία μπορεί να προσφέρει τόσο διαγνωστικό ρόλο όσο και θεραπευτικό. Δεν είναι χειρουργείο αλλά απλή επέμβαση. Η χρήση της ενδείκνυται περισσότερο για ασθενείς για τους οποίους υπάρχει υποψία ότι πιθανώς έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου, καθώς με αυτήν τη μέθοδο υπάρχει η δυνατότητα άμεσης παρέμβασης και διόρθωσης με αγγειοπλαστική οποιασδήποτε βλάβης εμφανίζεται στις στεφανιαίες αρτηρίες. Η επεμβατική στεφανιογραφία συνιστάται ιδιαίτερα συνήθως όταν ο ασθενής εμφανίζει συμπτώματα στεφανιαίας νόσου, καρδιακή ανεπάρκεια, στηθάγχη, αδικαιολόγητο πόνο στο στήθος, στο χέρι ή στο σαγόνι, ανεύρυσμα αορτής, βαλβιδοπάθεια ή άλλη καρδιοπάθεια.
Η επεμβατική στεφανιογραφία διαρκεί περίπου 20 έως 40 (εκτός εάν χρειαστεί μεγαλύτερη παρέμβαση), διενεργείται μέσα σε αιμοδυναμικό εργαστήριο δημόσιου νοσοκομείου ή ιδιωτικής κλινικής που διαθέτει όλα τα απαραίτητα μηχανήματα και υλικά για την εξέταση καθώς και τον ειδικό καρδιογράφο ακτινών Χ. Ο ασθενής κατά την προετοιμασία και έναρξη της εξέτασης ξαπλώνει γυμνός ανάσκελα σε άνετη θέση και είναι καλυμμένος με ένα ειδικό αποστειρωμένο σεντόνι, ενώ δεν ναρκώνεται με γενική αναισθησία. Κατά τη διαδικασία αυτή του παρέχονται συμβουλές και οδηγίες για την πορεία της εξέτασης. Οι καρδιακοί του παλμοί καταγράφονται διαρκώς σε ηλεκτροκαρδιογράφο που λειτουργεί και ως απινιδωτής. Χρησιμοποιείται τοπική αντισηψία από τον επεμβατικό καρδιολόγο (και το εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό) στην περιοχή των κερκιδικών και μηριαίων αρτηριών ενώ τα χέρια του ασθενούς δένονται ελαφρώς σε σταθερό σημείο στο πλάι ώστε να μην αγγίξει την περιοχή του τραύματος προκαλώντας μόλυνση κατά τη διενέργεια της επεμβατικής στεφανιογραφίας. Εφαρμόζεται τοπική αναισθησία και επιλέγεται το σημείο στο οποίο θα γίνει η παρακέντηση με ειδικό σκιαγραφικό υγρό, είτε μέσω των αρτηριών των χεριών είτε των ποδιών, από φλέβα ή αρτηρία. Η έγχυση του σκιαγραφικού υλικού γίνεται μέσω ενός καθετήρα που εισέρχεται από το σημείο της παρακέντησης, προκαλώντας ελαφριά ενόχληση στον ασθενή. Αυτό το σκιαγραφικό υγρό έχει τη δυνατότητα να τονίσει και να απεικονίσει το μέγεθος και το σχήμα των στεφανιαίων αρτηριών, οι οποίες απεικονίζονται στην οθόνη του αγγειογράφου που καταγράφει λήψεις, ψηφιακές φωτογραφίες και βίντεο από διαφορετικές γωνίες.
Σε περίπτωση που φανούν στενώσεις στις στεφανιαίες αρτηρίες, τότε επιχειρείται η άμεση διάνοιξή τους με την τεχνική της αγγειοπλαστικής. Η διάνοιξη με αγγειοπλαστική γίνεται από τον επεμβατικό καρδιολόγο εισάγοντας καθετήρες – μπαλόνια που ανοίγουν το σημείο που έχει φανεί η βλάβη ή με καθετήρες «stent», οι οποίοι είναι μικρά πλέγματα που δρουν με αντιθρομβωτικό τρόπο. Οι αρτηρίες στο σημείο της στένωσης ανοίγουν και καθαρίζονται χάρη στην αγγειοπλαστική που πιέζει προς τα έξω τις ασβεστώσεις, ώστε να αποκατασταθεί η φυσιολογική ροή του αίματος και να σταματήσει το ισχαιμικό επεισόδιο. Η θεραπευτική αυτή διαδικασία της επεμβατικής στεφανιογραφίας με αγγειοπλαστική μπορεί να διαρκέσει έως και μία επιπλέον ώρα από τη διάγνωση. Με το πέρας της διαδικασίας αυτής, αφαιρούνται τα υλικά που χρησιμοποιήθηκαν για τον καρδιολογικό καθετηριασμό, δένεται με περίδεση το σημείο της παρακέντησης και ο ασθενής παραμένει νοσηλευόμενος υπό στενή παρακολούθηση για τις επόμενες ημέρες. Μετέπειτα, όταν γίνει η αποθεραπεία του ασθενούς, μπορούν να συνταγογραφηθούν από τον γιατρό αντιθρομβωτικά και αντιπηκτικά φάρμακα και χάπια όπως το Salospir.
Επιπλοκές Επεμβατικής Στεφανιογραφίας
Για την επεμβατική στεφανιογραφία πρέπει να αναφερθεί και η μεγαλύτερη πιθανότητα επιπλοκών λόγω της επεμβατικής της φύσης. Στις πιο ήπιες επιπλοκές ανήκει η παρουσία αιματώματος, ουλής ή μελανιάς στο σημείο της παρακέντησης. Σπανιότερα, υπάρχει η πιθανότητα εμφράγματος, εγκεφαλικού επεισοδίου, αιμορραγίας, βλάβης στην αρτηρία από τον καθετήρα, κινδύνου νεφρικής βλάβης λόγω του νεφροτοξικού σκιαγραφικού υγρού, αλλεργίας στο σκιαγραφικό υλικό, έκθεσης σε ακτινοβολία, βλάβης των ιστών, μώλωπες, πληγές ή σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις ακόμη και θάνατος. Το γεγονός αυτό καθιστά σημαντική την ύπαρξη αναίμακτης μεθόδου στεφανιογραφίας, η οποία συμβάλλει στη μείωση αυτών των κινδύνων. Ωστόσο, είναι πολύ σημαντικό να αναφερθεί ότι τα οφέλη της επεμβατικής στεφανιογραφίας επικαλύπτουν με μεγάλη διαφορά την όποια μικρή πιθανότητα επιπλοκών, αφού χάρη σε αυτήν έχει σωθεί πλήθος ζωών από θανάτους που προκαλούνται από εμφράγματα και καρδιακές ανακοπές. Η έγκαιρη διάγνωση και ο καθετηριασμός των αρτηριών από έμπειρο και εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό, συνεισφέρει σημαντικά στη θεραπεία κάθε βαλβιδοπάθειας, στην παράταση του χρόνου και του προσδόκιμου ζωής ανεξαρτήτως ηλικίας, ενώ το ποσοστό των επιπλοκών από επεμβατικό στεφανιογράφημα κυμαίνεται μόνο στο 0,1%.
Αναίμακτη Στεφανιογραφία
Η μέθοδος της αναίμακτης στεφανιογραφίας έχει αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια με τη μαγνητική στεφανιογραφία και την αξονική στεφανιογραφία. Η αναίμακτη στεφανιογραφία δεν διενεργείται με εισαγωγή υλικών μέσα στις αρτηρίες αλλά με απλή απεικόνιση των εσωτερικών οργάνων. Αν και δεν ενέχει τους ίδιους κινδύνους με τη συμβατική μέθοδο και δεν υπάρχει πόνος στον ασθενή, η αποτελεσματικότητα και η εγκυρότητα των απεικονίσεων αποτελεί μια πρόκληση για τον ιατρό, αφού τα στεφανιαία αγγεία που βρίσκονται βαθιά εντός του θώρακος και κοντά σε άλλες φλέβες και κοιλότητες, η συνεχής κίνηση της αναπνοής αλλά και το μικρό μέγεθος των στεφανιαίων αρτηριών δυσχεραίνουν την ορθή διάκρισή τους και των πιθανών στενώσεων. Ακόμη και μετά από ευρήματα στένωσης στεφανιαίων αρτηριών μέσω της αναίμακτης στεφανιογραφίας, είναι πολύ πιθανό να είναι απαραίτητη η περαιτέρω και οριστική επιβεβαίωση του καρδιακού προβλήματος με επεμβατική – συμβατική στεφανιογραφία. Παρακάτω παρουσιάζονται τα δύο είδη της αναίμακτης στεφανιογραφίας:
Μαγνητική Στεφανιογραφία
Η μέθοδος της μαγνητικής στεφανιογραφίας επιχειρήθηκε αρχικά ως απεικονιστική μέθοδος των στεφανιαίων αρτηριών σύμφωνα με το πόση ώρα είχε την ικανότητα ο ασθενής να κρατήσει στην αναπνοή του (για τουλάχιστον 20 δευτερόλεπτα), ώστε να μην επηρεάζεται το αποτέλεσμα της εικόνας. Αργότερα χρησιμοποιήθηκαν τεχνικές μαγνητικής στεφανιογραφίας με τρισδιάστατη απεικόνιση, με συγκράτηση ή όχι της αναπνοής. Πλέον οι απεικονίσεις της θέσης και του μεγέθους των στεφανιαίων αρτηριών της καρδιάς με μαγνητική στεφανιογραφία γίνεται με αρκετά μεγάλο και αξιόπιστο ποσοστό ευκρίνειας, ενώ η μέθοδος αυτή αποτελεί τη βέλτιστη σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής έχει ανευρύσματα στις στεφανιαίες αρτηρίες.
Στη μαγνητική στεφανιογραφία, η ύπαρξη στενώσεων στις αρτηρίες σε περιπτώσεις στεφανιαίας νόσου, απεικονίζονται με απώλεια μαγνητικού σήματος στα σημεία της στένωσης. Η μαγνητική στεφανιογραφία έχει φανεί ότι δείχνει σωστά την ύπαρξη στεφανιαίας νόσου σε περιπτώσεις ασθενών όπου υπάρχει η υποψία αυτή, ωστόσο είναι εξίσου σύνηθες η μαγνητική στεφανιογραφία να καταδεικνύει και ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Το γεγονός αυτό δείχνει ότι η μία μέθοδος στεφανιογραφίας δεν μπορεί να αποτελέσει πλήρες υποκατάστατο της άλλης – αφού συνήθως θα είναι απαραίτητη η περαιτέρω επιβεβαίωση με τη συμβατική μέθοδο στεφανιογραφίας – παρά μόνο να επιλέγεται αναλόγως της κάθε περίπτωσης ασθενούς.
Η μαγνητική στεφανιογραφία αποτελεί μοναδική διέξοδος για συγκεκριμένου τύπου ασθενείς, όπως π.χ. σε ασθενείς που εμφανίζουν επικίνδυνη αλλεργική αντίδραση στα ιωδιούχα σκιαγραφικά υλικά, σε όσους εμφανίστηκαν επιπλοκές κατά τη διάρκεια της επεμβατικής στεφανιογραφίας ή σε όσους το πρόβλημα εστιάζεται μόνο στο εγγύτερο τμήμα των στεφανιαίων αρτηριών τους. Είναι επίσης σημαντικό το γεγονός ότι στη μαγνητική στεφανιογραφία υπάρχει απουσία ιονίζουσας ακτινοβολίας και ενδείκνυται ιδιαίτερα για εγκύους, βρέφη, παιδιά, ηλικιωμένους και ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Η χρήση υψηλών μαγνητικών πεδίων, ποιοτικών σκιαγραφικών υλικών και μέσων ταχύτερης απεικόνισης, μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την απεικόνιση και να δώσει πολύ χρήσιμες πληροφορίες ακόμη και για πιο περιφερειακά τμήματα στα οποία πιθανώς υπάρχουν στενώσεις, καθώς και να μπορέσει να αξιολογηθεί το πάχος των τοιχωμάτων των αγγείων.
Αξονική Στεφανιογραφία
Κατά τη διάρκεια αξονικής τομογραφίας σε αξονικό τομογράφο, γίνεται μέτρηση της ποσότητας (ποσοτικοποίηση) του ασβεστίου που συσσωρεύεται στις στεφανιαίες αρτηρίες, ενώ επίσης μπορεί να γίνει και ανίχνευση της κατάστασης καρδιακών μοσχευμάτων. Γίνονται μετρήσεις με δέσμη ηλεκτρονίων και σπειροειδείς τεχνικές για τη μέτρηση της εναπόθεσης ασβεστίου, η ύπαρξη του οποίου καταδεικνύει κίνδυνο για στεφανιαία νόσο και καρδιαγγειακών επεισοδίων. Για την επιτυχή ευκρίνεια των εικόνων των στεφανιαίων αγγείων με αξονική στεφανιογραφία, χορηγείται σκιαγραφικό υλικό και γίνεται λήψη εικόνων κατά τη συγκράτηση της αναπνοής για μερικά δευτερόλεπτα. Η εξέταση με αξονική στεφανιογραφία έχει ελάχιστη διάρκεια μερικών μόνο δευτερολέπτων, γεγονός που αποτελεί ένα από τα μεγαλύτερα πλεονεκτήματά της έναντι της μαγνητικής στεφανιογραφίας ή της επεμβατικής στεφανιογραφίας. Ωστόσο, σημαντικό μειονέκτημα αποτελεί η έκθεση του ασθενούς σε ιονίζουσα ακτινοβολία (διπλάσια ακτινοβολία από τη συμβατική στεφανιογραφία), η ανάγκη για ύπαρξη χαμηλών καρδιακών παλμών και η χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού υγρού. Επιπλέον, η αξονική στεφανιογραφία δεν προσφέρει τη δυνατότητα αξιόπιστης διάκρισης των συστατικών της μη ασβεστοποιημένης αθηρωματικής πλάκας.
Η αξονική στεφανιογραφία, όπως και η μαγνητική στεφανιογραφία που προαναφέρθηκε, δεν μπορεί να αποτελέσει πλήρες υποκατάστατο της επεμβατικής στεφανιογραφίας, αφού κάθε θετικό εύρημα χρειάζεται πάντα περαιτέρω επιβεβαίωση, ενώ επίσης και ένα αρνητικό εύρημα δεν μπορεί να λειτουργήσει εντελώς καθησυχαστικά. Με την αξονική στεφανιογραφία μπορεί ως επί το πλείστον να γίνει σωστή διάγνωση στενώσεων που εντοπίζονται στο εγγύς τμήμα των στεφανιαίων αγγείων. Απεναντίας, σε περιπτώσεις που παρουσιάζονται σημαντικές ασβεστώσεις, η απεικόνιση των στενώσεων ενδέχεται να μην είναι επαρκής. Συνεπώς, οι μέθοδοι της αναίμακτης στεφανιογραφίας για την απεικόνιση των στεφανιαίων αρτηριών, πρέπει να χρησιμοποιούνται σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, με βαθιά ιατρική γνώση των θετικών και αρνητικών στοιχείων που τις διακρίνουν, των ενδείξεων και των αντενδείξεών τους, καθώς και των περιορισμών τους.
Κόστος Στεφανιογραφίας
Το κόστος της επεμβατικής στεφανιογραφίας διαφέρει από αυτό της αναίμακτης στεφανιογραφίας. Οι αναίμακτες μέθοδοι στεφανιογραφίας καρδιάς κοστολογούνται ιδιαίτερα υψηλά και η τιμή τους κυμαίνεται στα 500 – 800 ευρώ, ενώ η κλασική στεφανιογραφία έχει πολύ πιο προσιτό κόστος που καλύπτεται από τον ΕΟΠΥΥ και την ασφάλεια του ασθενούς. Μάλιστα, στα δημόσια νοσοκομεία, η κλασική – συμβατική στεφανιογραφία παρέχεται δωρεάν στους ασθενείς. Ωστόσο, δεν διαθέτουν όλα τα νοσοκομεία της χώρας στεφανιογράφο. Επιπλέον, είναι ιδιαίτερα σημαντικό τα νοσοκομεία στα οποία θα πραγματοποιηθεί η στεφανιογραφία, να διαθέτουν καρδιολογική κλινική και εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό στην επεμβατική καρδιολογία για την ιατρική υποστήριξη του ασθενούς και την άμεση αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών ή παρενεργειών που τυχόν προκύψουν από την εξέταση ή την αγγειοπλαστική. Ενδεικτικά, μπορούμε να αναφέρουμε τα δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία στα οποία υπάρχει η δυνατότητα διενέργειας στεφανιογραφήματος, έστω με την κλασική μέθοδο. Στεφανιογράφοι υπάρχουν στο ΙΑΣΩ, στο Ιπποκράτειο, στο Ιατρικό Αθηνών, στο Ωνάσειο, στο Mediterraneo Hospital, στο Metropolitan Hospital, στο ΙΑΤΡΟΠΟΛΙΣ, στο ΥΓΕΙΑ, στο Ερυθρός Σταυρός, στο Ευαγγελισμός, στο Γενικό Νοσοκομείο Κωνσταντοπούλειο Νέας Ιωνίας (Αγία Όλγα), στο Ολύμπιον Θεραπευτήριο, στο Ερρίκος Ντυνάν, στο Σισμανόγλειο, στο ΛΗΤΩ, στο ΑΧΕΠΑ, στο Παπανικολάου, στο Παπαγεωργίου, στο Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης, στην κλινική Άγιος Λουκάς Θεσσαλονίκης και στο Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας.